Toestemmingsformulier Tatoeages

Ho-ori ink

Toestemmingsformulier Tatoeage

Ondergetekende, ..............................................................................................................................

geeft toestemming aan Ho-ori ink voor het plaatsen van een tatoeage en verklaart hierbij het volgende:

• De beslissing om een tatoeage te laten zetten, heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen,
• Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol en/of drugs,
• Ik werd geïnformeerd over eventuele risico's die kunnen ontstaan ten gevolge van het zetten van een tatoeage, zoals: infecties, littekenvorming en allergische reacties,
• Ik heb op dit moment geen verkleuring, geen zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf als gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten,
• Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen,
• Ik geef Ho-ori ink de toestemming om foto's van mij, mijn tattoo en/of het afgesproken ontwerp op sociale media te plaatsen en deze voor promotionele doeleinden te gebruiken,
• Ik weet dat het zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties,

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: (schrappen wat niet past)

• Epilepsie Ja / Nee
• Hemofilie Ja / Nee
• Chronische huidziekte Ja / Nee
• Diabetes Ja / Nee
• Allergieën Ja / Nee
• Immuunstoornis Ja / Nee
• Hart- en vaatafwijkingen Ja / Nee
• H.I.V. Ja / Nee

**Het aanbrengen van een tatoeage wordt ten sterkste afgeraden als u bij 1 of meerdere van de hierboven gestelde vragen "Ja" heeft geantwoord**

• Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:
• Informatie over de risico's van tatoeages,
• Nazorg instructies voor tatoeages

Korte omschrijving van de tattoo en plaats:

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Datum:

Naam: ............................................................

Adres: ............................................................ .......................................................................

Woonplaats: ..................................................

Geboortedatum: ...........................................

Handtekening:

*** Klanten jonger dan 18 jaar ***

Gegevens wettige vertegenwoordiger

Naam: ............................................................

Relatie: ..........................................................

Id-nummer: ...................................................

Handtekening: